Die fünf Pflegegrade – Voraussetzungen, Vergabe und Geldleistungen

Mehr als vier Millionen Menschen sind in Deutschland inzwischen pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) und haben einen Pflegegrad. Doch welche Leistungen sind mit den fünf Pflegegraden verbunden? immoverkauf24 gibt den Überblick.

Die Pflegegrade 1 bis 5 ersetzen seit Januar 2017 die alten Pflegestufen. Seither ist das wesentliche Kriterium für eine Bemessung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung eines Pflegegrades nicht mehr, wie stark jemand geistig oder körperlich eingeschränkt ist. Es zählt vielmehr, wie selbstständig er in bestimmten, vom Gesetzgeber festgelegten Lebensbereichen ist. Je stärker die Selbständigkeit eingeschränkt ist, desto höher fällt der Pflegegrad aus.

"Mit einem von fünf Pflegegraden wird das Ausmaß der Einschränkungen der Selbständigkeit und der Hilfsbedürftigkeit des jeweiligen Pflegebedürftigen eingeordnet."

Pflegebedürftigkeit – die Definition des § 14 SGB XI: „Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.

Die Pflegebedürftigkeit

• muss auf Dauer,
• voraussichtlich für mindestens sechs Monate,
• und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.“

• Der Pflegegrad 1 wird von den MDK-Gutachtern vergeben, wenn sie eine „geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ feststellen und zwischen 12,5 bis unter 27 Punkten bei der Begutachtung vergeben.

• Die Voraussetzungen für Pflegegrad 1 sind erfüllt, wenn der Versicherte geistig und körperlich relativ unbeeinträchtigt ist, aber in geringem Maße auf Unterstützung angewiesen ist, z.B. beim Waschen.

• Diese Beeinträchtigungen müssen Versicherte bei der Begutachtung nachweisen. Häufig sind es Patienten, die eine Schlaganfall erlitten haben, unter Gelenkerkrankungen leiden oder aus anderen Gründen Probleme mit dem Gehen oder Stehen haben.

• Um den Pflegegrad 1 zu erhalten, muss ein Antrag auf eine Einstufung bei der Pflegekasse gestellt werden.

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• Pflegegrad 2 erhalten Versicherte, die „in ihrer Selbstständigkeit erheblich beeinträchtigt“ sind. Die MDK-Gutachter vergeben dann bei der Pflegebegutachtung zwischen 27 und weniger als 47,5 Punkten.

• Die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 sind dann erfüllt, wenn Versicherte sowohl körperlich als auch geistig leicht eingeschränkt sind. In der Regel sind sie dann 2-3 Mal täglich auf Unterstützung durch einen Pflegedienst oder eine private Pflegeperson angewiesen.

• Sobald eine Demenz oder eine andere geistige Erkrankung bescheinigt wird, erfolgt eine Einstufung in Pflegegrad 2. Versicherte, die vor 2017 Pflegestufe 0 oder Pflegestufe 1 hatten, werden automatisch in Pflegegrad 2 übergeleitet.

• Mit Pflegegrad 2 haben Versicherte Anspruch auf Pflegegeld und/ oder Pflegesachleistungen sowie weitere Leistungen wie etwa Kurzeitpflege und Verhinderungspflege.

• Um in den Pflegegrad 2 eingestuft zu werden, müssen Versicherte einen Antrag auf Pflegegrad oder bei vorliegendem Pflegegrad 1 einen Antrag auf Höherstufung stellen. Nutzen Sie hierzu unseren kostenlosen Muster-Antrag "Pflegegrad-Höherstufung", um einen neuen Pflegegrad beantragen zu können.

• Pflegegrad 3 wird an Versicherte mit „schwerer Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ vergeben. Bei der Pflegebegutachtung hat der Gutachter dann zwischen 47,5 bis unter als 70 Punkten vergeben.

• Vergeben wird der Pflegegrad 3 an Betroffene, die motorisch stark beeinträchtigt sind, etwa durch Teil-Lähmungen von Gliedmaßen oder Rückenmarkserkrankungen, und sich in der Regel ohne Hilfsmittel kaum fortbewegen können. Liegt eine geringe mobile Einschränkung in Kombination mit einer geistigen Einschränkung oder einer Demenzerkrankung vor, wird dem Patienten ebenfalls Pflegegrad 3 zugeordnet.

• Pflegegrad 3 entspricht der ehemaligen Pflegestufe 1 mit eingeschränkter Alltagskompetenz (z. B. durch Demenz) sowie der Pflegestufe 2, wenn die Pflegebedürftigkeit ausschließlich körperlicher bedingt ist. Patienten, die über diese Pflegestufen bereits Ende 2016 verfügten, wurden automatisch in Pflegegrad 3 eingeordnet.

• Mit Pflegegrad 3 haben Versicherte Anspruch auf Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Entlastungsbeträge, Verhinderungs- und Kurzzeitpflege und weitere Leistungen.

• Oft verfügen Versicherte bereits über Pflegegrad 2, bevor sie auf Pflegegrad 3 höhergestuft werden. Dafür ist ein Antrag auf Pflegegrad-Höherstufung notwendig.

Sie sind Immobilienbesitzer und benötigen eine Aufstockung der Rente z. B. wegen höherem Pflegeaufwand? Dann kann ein Hausverkauf auf Rentenbasis oder auch Leibrente genannt, eine passende Option für Sie sein.

• Pflegebedürftige erhalten Pflegegrad 4, wenn sie eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ aufweisen, also rund um die Uhr auf Hilfe durch eine Pflegeperson angewiesen sind. Der Gutachter des MDK ordnet ihnen bei der Pflegebegutachtung dann eine Punktzahl von mindestens 70 und maximal unter 90 Punkten zu.

• Patienten erhalten Pflegegrad 4 bei schweren körperlichen Erkrankungen, z. B. einer fortgeschrittenen Multiple-Sklerose, einer Querschnittslähmung, aber auch bei hohem Alter oder wenn sie an einer Demenzerkrankung im fortgeschrittenen Stadium leiden oder wenn Demenz kombiniert mit körperlichen Einschränkungen auftritt.

• Die Pflegeversicherung stellt bei Pflegegrad 4 Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege, Kurzeitpflege, einen Entlastungsbetrag sowie weitere Leistungen zur Verfügung.

• Pflegegrad 4 erhalten Versicherte in der Regel nach einer Höherstufung, wenn zuvor schon Pflegegrad 3 oder Pflegegrad 2 vorlag. Wer bereits vor Ende 2016 Leistungen der Pflegestufen 2 (mit eingeschränkter Alltagskompetenz) oder 3 (ohne eingeschränkte Alltagskompetenz) erhalten hat, wird mit dem Wechsel automatisch in Pflegegrad 4 übergeleitet.

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• Pflegegrad 5 ist der höchste Pflegegrad. Ihn erhalten Versicherte, die unter „schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ leiden. Der MDK-Gutachter weist ihnen bei der Pflegebegutachtung dann zwischen 90 und 100 Punkten zu.

• Patienten mit Pflegegrad 5 sind rund um die Uhr auf Pflege angewiesen, weil etwa die Körperpflege sowie die Nahrungsaufnahme vollständig von Pflegepersonen übernommen werden muss. Solche Patienten sind häufig bettlägerig, können nicht mehr gehen oder stehen. Zudem sind solche Betroffenen häufig auf psychosoziale Unterstützung angewiesen.

• Versicherte mit Pflegegrad 5 haben Anspruch auf den höchsten Satz beim Pflegegeld und den Pflegesachleitungen, außerdem auf Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege, auf einen monatlichen Entlastungsbetrag sowie auf weitere Pflegeleistungen.

• Versicherte, die bereits vor 2017 Leistungen der Pflegestufe 3 mit anerkannter Einschränkung der Alltagskompetenz oder mit einer Härtefallregelung erhalten hat, wurde automatisch in den neuen Pflegegrad 5 übergeleitet, ohne dass eine weitere Begutachtung erfolgt.

• Versicherte erhalten Pflegegrad 5 in der Regel durch eine Höherstufung von Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 3.

Die Leistungen variieren nicht nur von Pflegegrad zu Pflegegrad, sondern hängen auch davon ab, ob jemand zu Hause, in einer Senioren-WG oder im betreuten Wohnen wohnt (also etwa nur ambulante Leistungen braucht) oder aber in einer vollstationären Einrichtung (wie einem Pflegeheim) oder ob er eine Tages- bzw. Nachtpflege besucht. Außerdem unterscheiden sich Pflegesachleistungen und Pflegegeld und dann gibt es auch noch den Entlastungsbetrag:

• Entlastungsbetrag

Grundsätzlich gilt: Alle Pflegebedürftigen, die zu Hause gepflegt werden, erhalten monatlich einen sog. Entlastungsbetrag von 125 Euro – unabhängig vom Pflegegrad. Damit können sie z. B. hauswirtschaftliche Hilfen wie Betreuer der 24-Stunden-Pflege bezahlen oder aber Nacht- und Tagespflege oder Kurzzeitpflege (teil)-finanzieren.

Pflegebedürftige mit einem Pflegegrad 1 erhalten keine Pflegesachleistungen, dürfen aber die 125 Euro auch für Leistungen eines Pflegedienstes verwenden (z. B. Körperpflege).  Wichtig: Rechnungen sammeln!

• Pflegesachleistungen

Wenn ein Dienstleister der ambulanten Pflege die Fürsorge übernimmt oder dabei unterstützt, zahlt die Pflegekasse Zuschüsse, deren Höhe vom jeweiligen Pflegegrad abhängig ist. Siehe Tabelle unter Punkt 8.

• Pflegegeld

Der Pflegebedürftige erhält Geld, damit eine ehrenamtliche Pflegeperson seine Pflege übernimmt (z. B. ein Familienmitglied oder ein guter Freund). Pflegesachleistungen und -geld können miteinander kombiniert werden (jederzeit änderbar).

Manchmal muss in aller Schnelle eine Begutachtung vorgenommen werden: Z. B. wenn ein Krankenhausaufenthalt nötig wurde und sich währenddessen herausstellt, dass der Betroffene nicht mehr selbstständig zu Hause leben kann. Hier wird dann ein sog. Eilantrag gestellt, in der Regel mithilfe des Krankenhaussozialdienstes.

Anspruch auf Leistungen haben all jene, die in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung mindestens zwei Jahre Mitglied in einer Pflegekasse waren – und das sind in der Regel alle, die eine Krankenversicherung besitzen bzw. familienversichert sind. Sie alle können Pflegeleistungen in Anspruch nehmen, wenn sie pflegebedürftig werden und die im Gesetz festgelegten Kriterien erfüllen.

Ob tatsächlich die Voraussetzungen für einen Pflegegrad vorliegen, kann jedoch nur ein Gutachter der Pflegekasse während einer Pflegebegutachtung klären. Um eine solche Pflegebegutachtung zu vereinbaren, müssen Versicherte einen Antrag stellen.

Wer unsicher ist, ob überhaupt die Aussicht auf einen Pflegegrad besteht und ob ein Pflegegrad-Antrag sinnvoll ist, kann in einem Gespräch mit einem Pflegeberater (z. B. in einem Pflegestützpunkt) klären, ob die Voraussetzungen für einen Pflegegrad vorliegen. Er wird in einem Gespräch mit dem Versicherten dann empfehlen, den offiziellen Weg der Begutachtung zu gehen.

Um zu prüfen, welcher Pflegegrad für einen Betroffenen angemessen ist, hat ein vom Bundesgesundheitsministerium eingesetzter Expertenrat einen Kriterienkatalog entworfen, das sog. Begutachtungsinstrument (zunächst: „Neues Begutachtungsinstrument“ – NBA oder auch NBI). Dieses wenden die Pflegegutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder MEDIC PROOF (bei privat Versicherten) bei der Pflegebegutachtung bei den Betroffenen vor Ort an, indem sie den Kriterienkatalog durch Befragung und Beobachtung mit der individuellen Situation des Betroffenen abgleichen.

Der Gutachter prüft in sechs Lebensbereichen (Module genannt), wie selbstständig ein Versicherter ist:

• Selbstversorgung

Der Gutachter schätzt ein, inwieweit sich die Person selbstständig an- und auskleiden, waschen, die Toilette aufsuchen sowie essen und trinken kann.

• Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen

Der Gutachter prüft, ob die versicherte Person etwa die Fähigkeit hat, Medikamente selbstständig einzunehmen oder den Blutzucker zu messen. Ob sie, wenn nötig, einen Arzt aufsuchen kann oder ob sie mit Hilfsmitteln wie Rollstuhl oder Prothesen zurechtkommt.

• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Der Gutachter prüft die Fähigkeit, den Tagesablauf selbstständig zu gestalten, mit anderen Menschen Kontakt aufzunehmen oder Einkäufen oder Freizeitaktivitäten nachzugehen.

• Mobilität

Der Gutachter schätzt die körperliche Beweglichkeit des Versicherten ein, z. B., ob dieser allein aufstehen und vom Bett ins Bad gehen kann oder ob sie sich selbstständig im Wohnbereich, ggf. über Treppen, fortbewegen kann.

• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Der Gutachter schätzt die Fähigkeiten zu Verstehen und zu Reden des Versicherten ein: Ob und in welchem Umfang dieser Sachverhalte versteht und Gespräche mit anderen Menschen führen kann. Zudem ist relevant, in welchem Maße der Betroffene Risiken erkennen und sich dieser zeitlich und räumlich orientieren kann.

• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Der Gutachter prüft bzw. erfragt, ob der Versicherte von Unruhe in der Nacht, Ängsten und Aggressionen betroffen ist, die für die pflegebedürftige Person und andere belastend sind. Oder ob er pflegerische Maßnahmen abwehrt.

Jeder dieser Lebensbereiche wird einzeln betrachtet und noch einmal in Unterbereiche aufgeteilt, der Bereich Mobilität z. B. in „Positionswechsel im Bett“, „Halten einer stabilen Sitzposition“, „Umsetzen“,  „Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs“ und „Treppensteigen“. Innerhalb eines Unterbereichs bewertet der Gutachter die Selbstständigkeit bzw. der Beeinträchtigung anhand einer vierstufigen Skala, denen Punkte zugeordnet werden. Im Bereich Mobilität ergibt sich folgende Zuordnung:

• Selbstständig („Mobilität“ =  0 Punkte)
• überwiegend selbstständig („Mobilität“ =  1 Punkt)
• überwiegend unselbstständig („Mobilität“ =  2 Punkte)
• unselbstständig („Mobilität“ =  3 Punkte)

Pro Lebensbereich gibt es eine Gesamtpunktzahl, bei „Mobilität“ sind etwa max. 15 Punkte möglich. Die im jeweiligen Unterbereich erreichten Punkte werden unterschiedlich gewichtet. Erst diese gewichteten Punkte eines Moduls bzw. Lebensbereichs fließen in die Gesamtbewertung. Der Bereich Selbstversorgung geht mit 40 Prozent in die Gesamtbewertung ein, der Bereich Mobilität nur mit zehn Prozent.

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