Pflegegrad 5 – Voraussetzungen, Geldleistungen und Antrag auf Höherstufung

Pflegegrad 5 ist der höchste Pflegegrad im fünfstufigen System der Pflegegrade, die 2017 alle bis dahin geltenden Pflegestufen abgelöst haben. Deshalb sind die Leistungen der Pflegekasse auch besonders umfangreich. immoverkauf24 gibt einen Überblick, was Pflegegrad 5 bedeutet, wer Anspruch hat und welche Leistungen mit dem höchsten Pflegegrad verbunden sind. Häufig ist bei Pflegegrad 5 die Pflege zu Hause nicht mehr zu leisten und ein Umzug in eine Pflegeeinrichtung notwendig, um eine umfassende Betreuung zu gewährleisten. Informieren Sie sich daher rechtzeitig darüber, was Sie mit Ihrer Immobilie im Alter tun können.

Seit 2017, seitdem das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) gilt, ist für die Gutachter bei der Empfehlung eines Pflegegrades die Selbstständigkeit bzw. die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bei einem Pflegebedürftigen ausschlaggebend. Wer pflegebedürftig ist, definiert § 14 SGB XI.

„Bei Versicherten mit Pflegegrad 5 liegen ‚schwerste Beeinträchtigung(en) der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung‘ vor.“

Ein Pflegegrad 5 wird in der Regel nicht nach einem Erstantrag zuerkannt. In Einzelfällen kann dies jedoch durchaus vorkommen, z.B. bei einem Wachkoma nach einem Unfall. In den allermeisten Fällen ist der Pflegegrad 5 Folge eines Antrags auf Höherstufung, d.h. es lag bereits ein Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 3 vor. Jeder Pflegebedürftige hat alle sechs Monate einen Anspruch auf Überprüfung seiner Pflegesituation und ggf. auf eine Höherstufung. Für den Antrag auf Höherstufung können Sie auch unseren kostenlosen Musterantrag "Höherstufung Pflegegrad" nutzen, um den höchsten Pflegegrad beantragen zu können. 

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 bis Pflegegrad 5 haben Anspruch auf:

• Pflegegeld und/oder Pflegesachleistungen (bei ambulanter Pflege) oder
• Zuschüsse zur stationären bzw. vollstationären Pflege (bei einer Unterbringung im Pflegeheim)

Grundsätzlich bestimmt die Höhe des Pflegegrades auch die Höhe der Zuschüsse der Pflegeversicherung. Die Leistungen steigen mit den Pflegegraden, weil in der Regel der Pflegebedarf umfangreicher ist. So beträgt etwa die Steigerung von Pflegegrad 4 zu Pflegegrad 5 bei den Pflegesachleistungen mehrere hundert Euro. Die Höhe der Pflegesachleistungen wurde zum 01. Januar 2022 um jeweils fünf Prozent erhöht.

Ob Pflegegrad 1 oder 5 – ein Pflegegrad zu beantragen, ist Voraussetzung für Leistungen der Pflegeversicherung. Nach der Antragstellung auf einen Pflegegrad erfolgt der Besuch eines Gutachters vom „Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen“ (MDK). Bei Privatversicherten kommen die Gutachter von MEDICPROOF. Ihr Auftrag ist derselbe: Sie prüfen anhand von sog. Begutachtungsrichtlinien, wie stark ein Versicherter in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt ist bzw. das Maß der Hilfsbedürftigkeit. Das Ergebnis ist dann ausschlaggebend für die Höhe des Pflegegrades. Je stärker die Einschränkungen, desto höher der Pflegegrad.

Pflegegrad 5 wird vergeben, wenn Patienten rund um die Uhr auf Pflege angewiesen sind, weil sie etwa nicht mehr selbständig Nahrung aufnehmen können, sich nicht mehr selbst waschen und um sonstige Bedürfnisse kümmern können. Meist können solche Patienten sich nicht mehr selbst auf den Beinen halten und sind bettlägerig.

Jeder Gutachter prüft die konkrete Situation des Antragstellers mithilfe vom Begutachtungsinstrument (BI). Es enthält sechs Module, die die Selbstständigkeit bzw. deren Einschränkung beim Antragsteller in den Blick nehmen.  

1. Selbstversorgung
2. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
3. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
4. Mobilität
5. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
6. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 

Anhand von Fragen und Beobachtungen wird in jedem Modul ermittelt, ob und inwieweit der Antragsteller in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Dann werden pro Modul Punkte vergeben, zusammengerechnet und am Schluss nach einem bestimmten Schlüssel gewichtet. Den höchsten Anteil nimmt etwa das Modul „Selbstversorgung“ ein. Dieser Bereich fließt mit einer Gewichtung von 40 Prozent in die Gesamtbewertung. Pflegegrad 5 empfiehlt ein Gutachter, wenn er insgesamt mindestens 90 Punkte (von 100 möglichen Punkten) vergibt.

Grundsätzlich richten sich die Leistungen der Pflegekasse danach, ob der Pflegebedürftige zu Hause betreut wird oder aber in einem Pflegeheim (einer Einrichtung der stationären Langzeitpflege) lebt. Die Pflegekasse unterscheidet also zwischen Leistungen der vollstationären Pflege und ambulanten Pflege. Die ambulanten Leistungen sind wesentlich vielfältiger, da hier die Pflege durch Angehörige oder ambulante Pflegedienste erfolgen kann, zudem wir die Pflege zu Hause durch den Gesetzgeber bevorzugt.

Durch die ambulante Pflege betreut werden bedeutet nicht zwangsläufig, dass der Pflegebedürftige in seiner eigenen Wohnung gepflegt wird. Leistungen werden dann auch gezahlt, wenn der Betroffene im Haus seiner Kinder lebt, in einer Senioren-WG oder in einem Apartment des betreuten Wohnens.

Bei Pflegegrad 5 können die folgenden Leistungen beantragt werden:

• Entlastungsbetrag bei Pflegegrad 5: Die Pflegeversicherung stellt einen Entlastungsbetrag von 125 Euro pro Monat bereit, z. B. für Haushaltshilfen.

• Pflegegeld bei Pflegegrad 5: Für die häusliche Pflege durch Angehörige, Freunde oder Bekannte stellt die Pflegeversicherung 901 Euro pro Monat an Pflegegeld zur Verfügung.

• Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 5: Für die Leistungen eines professionellen Pflegedienstes, sogenannte Pflegesachleistungen, zahlt die Pflegekasse seit 01.01.2022 2.095 Euro pro Monat direkt an den Pflegedienst. Zuvor waren es 1.995 Euro. Wer den Betrag nicht vollständig beansprucht, kann max. 40 Prozent der Leistung z. B. für Betreuungs- und Entlastungsleistungen verwenden.

• Kurzzeitpflege bei Pflegegrad 5: Besonders nach Klinikaufenthalten benötigen Pflegebedürftige für die Rekonvaleszenz umfassende Pflege – dafür können sie Kurzzeitpflege in einem Pflegeheim oder einem spezialisierten Haus in Anspruch nehmen. Die Pflegekasse unterstützt dies seit 01.01.2022 bis zu 56 Tage im Jahr mit max. 1.774 Euro. Zuvor waren es 1.612 Euro.

• Verhinderungspflege bei Pflegegrad 5: Gerade bei pflegenden Angehörigen oder Freunden kann plötzlich jemand ausfallen. Für eine Ersatz-Pflege zahlt die Pflegekasse für 42 Tage im Jahr max. 1.612 Euro. Dieser Satz gilt bei Pflegegrad 5 für professionelle wie nicht-professionelle Verhinderungspflege-Einsätze.

• Tages- und Nachtpflege bei Pflegegrad 5: Für den Besuch einer Einrichtung der Nacht- und/oder Tagespflege stellen die Pflegekassen 1.995 Euro pro Monat zur Verfügung.

• Wohngruppenzuschlag bei Pflegegrad 5: Anspruch auf den Zuschlag hat, wer mit mindestens einem weiteren Pflegebedürftigen in einer ambulant betreuten Wohngruppe („Senioren-WG“) lebt. Dafür stellt die Pflegeversicherung 214 Euro pro Monat bereit.

• Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen bei Pflegegrad 5: Für den Einbau eines Treppenlifts oder den barrierefreien Umbau des Badezimmers sowie weiterer Maßnahmen gibt es bis zu 4.000 Euro pro wohnumfeldverbessernde Maßnahme von der Pflegekasse.

• Anschubfinanzierung für Wohngruppen-Gründung bei Pflegegrad 5: Für Pflegebedürftige, die mit anderen ambulant betreuten Pflegebedürftigen eine Wohngruppe gründen, vergibt die Pflegekasse bis zu 2.500 Euro je Antragsteller, max. 10.000 Euro pro Wohngruppe.

• Pflegehilfsmittel: Zum Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel, z.B. Einmalhandschuhe oder Desinfektionsmittel, werden mit 40 Euro pro Monat bezuschusst.

Für Immobilienbesitzer, die nicht ausreichend Zuschüsse erhalten, kann der Hausverkauf auf Rentenbasis eine ideale Option sein. Durch den Immobilienverkauf erhalten die Verkäufer eine monatliche Leibrente und gleichzeitig ein lebenslanges Wohnrecht. Mithilfe der Leibrente lässt sich so die eigene Rente aufstocken und Pflegeaufwendungen finanziert werden, die nicht von der Pflegekasse bezuschusst werden.

• Pflegekurse für pflegende Angehörige sind kostenfrei. Sie werden u.a. von Pflegekassen oder Pflegediensten angeboten.

• Beratungsbesuche: Pflegebedürftige mit Pflegegrad 5 haben Anspruch auf kostenlose Beratungstermine durch geschulte Pflegekräfte, die sie z. B. hinsichtlich der Pflege oder bei der Umgestaltung des Wohnraums etc. beraten.

Die Versorgung eines Menschen mit Pflegegrad ist 5 ist sehr aufwendig. Häufig ist die Betreuung zu Hause nicht mehr möglich und deshalb häufig die Unterbringung in einem Pflegeheim notwendig. Die Pflegeversicherung bezuschusst die Leistungen, die für die Pflege anfallen.

• 2.005 Euro/Monat Zuschuss zahlt die Pflegekasse für die sog. pflegebedingten Aufwendungen.

Das heißt auch, dass die gesamten Kosten der Unterbringung bei weitem nicht abgedeckt sind. Denn schon die Kosten für Pflegeleistungen liegen häufig höher als 2.005 Euro. Zudem fallen weitere Kosten, z. B. für die Zimmermiete und die Verpflegung an. Die monatliche Abrechnung eines Heimes enthält daher einige weitere Kostenfaktoren, die die Pflegebedürftigen selbst zu tragen haben:

• Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE): Diese Kosten ermittelt jedes Pflegeheim, indem es die Zuschüsse der Pflegeversicherung von den tatsächlich entstandenen Pflegekosten für jeden Bewohner abzieht, dann die restliche Summe durch die Anzahl der Bewohner teilt – sodass am Ende jeder Bewohner den gleichen EEE zahlt.
• Unterkunft und Verpflegung
• Investitionskosten der Einrichtung

Ein Pflegegrad 5 wird in aller Regel erst im Verlauf einer Pflegebedürftigkeit zuerkannt, sofern sich die körperlichen und/oder geistigen Einschränkungen verschlechtert haben und der Pflegebedürftige mehr Hilfe benötigt. Auch einen solchen Antrag auf Höherstufung gilt es bei der Pflegekasse zu stellen – ebenso wie beim Erstantrag ist der Weg recht einfach:

1. Ein Anruf oder formloses Schreiben bei der Pflegekasse des Versicherten sind ausreichend. Unterschreiben darf jedoch nur der Versicherte selbst oder Vertrauenspersonen, die durch Vollmacht oder Betreuungsverfügung dazu berechtigt sind.
2. Es folgt ein Terminvorschlag der Pflegekasse zur Begutachtung. Versicherte können dabei durchaus ihre Wünsche nach einem bestimmten Termin oder einer bestimmten Tageszeit (bei Menschen mit Demenz besonders wichtig) mitteilen.
3. Anschließend erfolgt der Besuch des Gutachters beim Versicherten und die Begutachtung mit Empfehlung eines Pflegegrades an die Pflegekasse.
4. Der Versicherte erhält den Bescheid der Pflegekasse über den (höheren) Pflegegrad, in der Regel dauert es von der Antragstellung bis zum Bescheid bis zu 25 Arbeitstage.
5. Wenn dem Antrag nicht stattgegeben wurde, hat der Versicherte die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Nutzen Sie hierfür unser kostenloses Muster Widerspruch Pflegegrad für Ihr Schreiben an die Pflegekasse.

• Aber: Eine Höherstufung – und in der Regel handelt es sich beim Pflegegrad 5  darum – kann nur dann erfolgen, wenn sich die Situation des Pflegeversicherten verändert hat.

Folgendes ist für eine Höherstufung auf Pflegegrad 5 zu beachten:

• Der körperlich-geistige Zustand des Versicherten hat sich verschlechtert. Hier ist insbesondere das Gutachten aus einer früheren Begutachtung wichtig, um Vergleichswerte zu haben.

• Zusätzliche Dokumente wie neue ärztliche Diagnosen, Entlassungsberichte aus Kliniken, weitere fachärztliche Gutachten etc. sollten vorgelegt werden.

• Informationen der Pflegepersonen bzw. der Pflegefachkräfte können herangezogen werden, um dem Gutachter schildern, was sich beim Versicherten geändert hat und nun die Höherstufung auf den Pflegegrad 5 rechtfertigt.

Beratung: Was mit der Immobilie im Alter tun?

Sollten Sie noch in Ihrer eigenen Immobilie leben und haben Sie den Pflegegrad 5 erhalten, ist der Umzug in eine Einrichtung der stationären Pflege häufig unausweichlich. Wir beraten Sie gerne darüber, was Sie im Alter mit Ihrer Immobilie tun können - kostenlos & unverbindlich.

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