Widerspruch Pflegegrad – So gehen Sie vor!

„Antrag abgelehnt!“ – Auch bei einem Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung kann dieser Bescheid erfolgen. Manchmal wird gar kein oder ein zu niedriger Pflegegrad zuerkannt. Aber natürlich können Versicherte gegen solch einen Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einlegen.

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Wurde der Antrag abgelehnt oder fiel der Pflegegrad zu niedrig aus, kann der Antragsteller innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. So sollte es auch im Bescheid der Pflegekasse stehen, in der sog. „Rechtsbehelfsbelehrung“. Fehlt eine solche Belehrung, verlängert sich die Frist für den Widerspruch auf ein Jahr. Für den Widerspruch genügt zunächst ein formloser Antrag.

Eine Begründung ist nicht sofort erforderlich, sondern kann nachgeliefert werden. Wichtig ist nur, dass Versicherte dem Bescheid der Pflegekasse rechtzeitig widersprechen und deutlich darauf hinweisen, dass eine Begründung folgt.

Ein Widerspruch per E-Mail ist nicht möglich!

Der Widerspruch muss per Brief (empfehlenswert: per Einschreiben) oder Fax bei der Pflegekasse eintreffen. Eine einfache E-Mail genügt hier nicht. Unterschriftsberechtigt ist immer nur der Antragsteller oder eine von ihm bevollmächtigte Person. Ein solcher Widerspruch lässt sich auch persönlich bei der Geschäftsstelle der Pflegekasse abgeben (Empfang auf jeden Fall quittieren lassen!).

Ändert die Pflegekasse daraufhin ihren ersten Bescheid, verschickt sie einen entsprechend geänderten Bescheid (sog. positiver Widerspruchsbescheid). Es kann durchaus sein, dass die Pflegekasse nach dem Widerspruch erneut einen Gutachter zum Antragsteller schickt – diesmal einen anderen, um die Situation direkt vor Ort zu prüfen. Wird auch der zweite Antrag auf Feststellung einer Pflegebedürftigkeit abgelehnt oder ist der Pflegegrad nach Meinung des Antragsstellers immer noch zu niedrig, bleibt der Gang zum Sozialgericht. Diese Klage ist übrigens kostenlos für den Antragsteller, muss aber innerhalb eines Monats nach dem Bescheid eingereicht werden.

Ein Widerspruch bei privaten Pflegekassen ist nicht möglich!

Privat Versicherte, deren Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit abgelehnt wurde, können keinen Widerspruch einlegen. Sie können stattdessen – binnen eines Monats nach der Ablehnung –  eine Klage beim Sozialgericht einreichen. Oder aber ein Zweitgutachten einholen, wenn sie eine gerichtliche Auseinandersetzung vermeiden wollen.

Die Grundlage, auf der die Pflegekassen entscheidet, sind die Gutachten der Prüfer vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) bzw. von MEDICPROOF bei privat Versicherten. Die Gutachten werden in der Regel auf Basis eines Besuchs des pflegebedürftigen Antragstellers erstellt (Ausnahme: Eilanträge nach Aktenlage, z. B. während eines Klinikaufenthaltes).

Gutachter gehen dabei nach einem sog. Begutachtungsinstrument vor, einem sehr umfassenden Beurteilungskatalog, der die konkrete Situation des Antragstellers möglichst genau erfasst. Sechs Bereiche (sog. Module) werden beleuchtet:

1. Selbstversorgung
2. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
3. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
4. Mobilität
5. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
6. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Folgend vergibt der Gutachter in den einzelnen Modulen Punkte  und gewichtet diese. Der Bereich "Selbstversorgung" geht beispielsweise mit 40 Prozent in die Gesamtbewertung mit ein - siehe Schaubild. Am Ende spricht er eine Empfehlung für den jeweiligen Pflegegrad aus. Diesem Gutachten folgt die Pflegekasse in der Regel.

So umfassend das Begutachtungsinstrument auch ist, jede Begutachtung ist nur eine Momentaufnahme. Offiziell dauert eine Begutachtung rund zwei Stunden, in der Praxis häufig jedoch nur eine Stunde oder weniger. Das ist oft zu wenig Zeit, damit sich der Gutachter wirklich ein umfängliches Bild machen kann. Und es gibt weitere Ursachen, die Fehler bei der Vergabe von Pflegegrad verursachen, zwei besonders häufige:

1. Der Antragsteller präsentierte sich selbstständiger, als er in Wahrheit ist. (Das kommt gerade bei Menschen mit Demenz häufig vor. Sie versuchen, gegenüber dem Gutachter einen möglichst „guten Eindruck“ zu machen.)
2. Die Situation des Antragstellers hat sich zwischen der ersten Begutachtung und dem Bescheid der Pflegekasse verschlechtert.

Solche „Fehler“ schlagen sich in zu wenigen Punkten nieder und genau hier rechnen die Pflegekassen ganz genau. Reicht die Punktzahl nicht aus, so wird entweder kein Pflegegrad oder ein zu niedriger angesetzt.

Jeder Widerspruch gegen eine Entscheidung der Pflegekasse braucht eine Begründung. Die Begründung kann jedoch nachgeliefert werden und muss die Pflegeversicherung nicht innerhalb von vier Wochen erreichen. Dazu sollte der Antragsteller bzw. seine Angehörigen das Gutachten genau lesen. Sollte die Pflegekasse es dem Bescheid nicht beigelegt haben, so kann es mit dem Widerspruch angefordert werden.

Es gilt nun, das Gutachten genau zu lesen und jene Stellen zu finden, bei denen der Gutachter die Situation möglicherweise nicht korrekt bewertet hat.

Mögliche Versäumnisse der Gutachter können z. B. die folgenden sein:

• Der Gutachter vergaß, Fremdbefunde (z. B. ärztliche Attests, Diagnosen vom letzten Krankenhausaufenthalt) einzusehen und entsprechend im Gutachten zu notieren und zu werten.
• Der Gutachter vergab zu wenige Punkte, weil er in einigen Bereichen eine größere Selbstständigkeit beim Antragsteller sah (z. B. kann der Antragsteller zwar die Arme über den Kopf heben, doch er kann sich weder die Haare selbst kämmen noch sich rasieren).
• Die Aussagen von Pflegepersonen wurden nicht oder nicht richtig notiert.
• Vorliegende Pflegedokumentationen wurden nicht ausführlich durchgelesen und entsprechend berücksichtigt.
• Es liegen neue Befunde vor, die für einen höheren Pflegegrad sprechen.
• Eine Inkontinenz wurde nicht berücksichtigt, gleiches gilt für weitere, den Pflegealltag erschwerende Beeinträchtigungen und Erkrankungen.

Sobald der Widerspruch bei der Pflegekasse vorliegt, muss der Erstgutachter noch einmal einen Blick auf sein Gutachten werfen und es ggf. revidieren. Tut er das nicht (was die Regel ist), beauftragt die Pflegekasse einen neuen Gutachter damit, den Fall noch einmal zu prüfen. Dies kann auf zwei Arten geschehen:

1. Per Aktenlage (also vom Schreibtisch aus)
2. Als erneute Begutachtung

Eine Begutachtung per Aktenlage ist generell ungünstig, denn sie stützt sich auf das vorliegende Gutachten, das angefochten werden soll. Wer Widerspruch einlegt, sollte deshalb immer eine erneute Begutachtung verlangen. In den Begutachtungsrichtlinien steht auch gleich die Begründung dafür: Die Widerspruchsbegutachtung hat grundsätzlich in häuslicher Umgebung bzw. in einer Einrichtung der vollstationären Pflege stattzufinden. Die häusliche Umgebung kann neben einem Haus oder einer seniorengerechten Wohnung auch eine Einrichtung des betreuten Wohnens, eine Senioren-WG oder ein Mehrgenerationenhaus sein.

Wichtig ist für diesen zweiten Besuch, dass alle aktuellen Dokumente (Atteste, medizinische Befunde etc.) vorliegen und sich auch der Antragsteller so präsentiert, wie es seinem normalen Befinden entspricht. Außerdem sollte eine weitere Person anwesend sein, die den Antragsteller und seine Einschränkungen gut kennt.

Auch der Zeitpunkt der Begutachtung kann wichtig sein: Manche Menschen mit Demenz sind morgens noch recht leistungsfähig, bauen aber im Tagesverlauf ab. Dann ist eine Begutachtung am späteren Nachmittag bzw. Abend wesentlich besser geeignet, ein realistisches Bild der Situation zu zeigen.

Im besten Fall gewinnt der neue Gutachter einen umfassenderen Eindruck von der konkreten Situation des Antragsstellers und der zweite Bescheid der Pflegekasse fällt anders aus: richtiger Pflegegrad – richtige Leistung.

Lehnt die Pflegekasse ein zweites Mal ab oder erkennt einen zu niedrigen Pflegegrad zu, bleibt der Gang zum Sozialgericht. Ein Anwalt ist dafür nicht verpflichtet, aber in der Regel sehr sinnvoll. Sofern die Klage Erfolg hat, werden die Anwaltskosten des Klägers von der Pflegekasse übernommen. Kläger ohne ausreichende Mittel können Prozesskostenhilfe beantragen.

Kann es noch sinnvoll sein, sich gegen einen „falschen“ Pflegegrad-Bescheid einzusetzen, wenn die Widerspruchs-Frist von einem Monat schon abgelaufen ist? Die Antwort lautet: Ja. Denn Antragsteller können unter Zuhilfenahme eines Anwalts erreichen, dass ihr Fall erneut geprüft wird. Und zwar auch dann noch, wenn die Frist für den Widerspruch bereits lange abgelaufen ist – etwa mehrere Monate oder gar Jahre.

Der Grund: Das Sozialgesetz sieht in §44 Sozialgesetzbuch 10 (SGB X) vor, dass auch bestandskräftig gewordene Entscheidungen der Pflegekasse noch rückwirkend bis zu vier Jahre überprüft werden können. Diese Möglichkeit gibt es so nur im Sozialrecht, entsprechend ist sie häufig nur Fachanwälten für Sozialrecht überhaupt bekannt.

Um eine erneute Prüfung anzustoßen, braucht es keine besondere Begründung. So muss der Antragsteller bzw. sein Anwalt nicht erläutern, warum der fristgerechte Widerspruch ausblieb. Ausreichend für eine erneute Prüfung sind Anhaltspunkte für ein falsches Gutachten, wie etwa das Nichtbeachten einer Inkontinenz oder anderer Pflegeerschwernisse durch den Gutachter. Es gilt dann nachzuweisen, etwa durch die Bestätigung eines Arztes, dass eine Einschränkung oder Erkrankung schon zum Zeitpunkt der Pflegebegutachtung vorlag. Die Pflegekasse muss dann den Fall des Betroffenen wiederaufnehmen und erneut prüfen – auch wenn die Begutachtung schon mehrere Monate zurückliegt.

Sollte der Widerspruch damit begründet werden, dass sich der Gesundheitszustand des Antragsstellers verschlechtert hat, kann es günstiger sein, erneut einen Pflegegrad zu beantragen als einen Widerspruch einzulegen: Klagen bei den Sozialgerichten dauern in der Regel mehrere Monate. Ein neuer (womöglich positiver, d.h. mit angestrebtem Pflegegrad versehener) Bescheid dauert nur maximal 25 Arbeitstage ab Antragsstellung. Allerdings: Hat die Klage vor dem Sozialgericht Erfolg, so werden die Leistungen der Pflegeversicherung rückwirkend ab Erstantragsstellung ausgezahlt. Bei einem Neuantrag gilt dagegen dessen Datum als Beginn der Pflegeleistungen, d.h. mit einem Neuantrag entfällt auch der Anspruch auf vorher nicht genehmigte Pflegeleistungen.

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