Pflegeversicherung: Welche Leistungen bieten die Pflegekassen?

Seit dem 1. Januar 1995 gibt es in Deutschland die Pflegeversicherung. Inzwischen ist sie eine nicht mehr wegzudenkende Instanz und hat vor allem eine Aufgabe: ältere Menschen bei Pflegebedürftigkeit unterstützen. immoverkauf24 klärt auf, was die Pflegeversicherung ist, welche Leistungen sie bietet, wem diese unter welchen Voraussetzungen zugutekommen und wie man die Leistungen beantragt.

Eine der Hauptaufgaben der Pflegeversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), ist es, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind (§ 1 SGB XI).

Die Pflegeversicherung ist eine sogenannte Pflichtversicherung, d.h. gesetzlich bzw. freiwillig Krankenversicherte sind automatisch auch pflegeversichert. Wer privat krankenversichert ist, muss zwingend eine private Pflegeversicherung abschließen. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die an die gesetzlichen Krankenkassen angegliedert sind. Wenn Sie also Kontakt zu der zuständigen Pflegekasse aufnehmen möchten, um etwa einen Pflegegrad zu beantragen, müssen Sie sich an die jeweilige Krankenkasse wenden.

Aber: Die Leistungen der Pflegeversicherung decken die Pflege-Kosten häufig nicht vollständig ab – vor allem nicht, wenn es sich um die stationäre Pflege im Pflegeheim handelt. Die verbleibenden Kosten müssen die Pflegebedürftigen oder ihre Angehörigen selbst tragen und ggf. aus Einnahmen (z. B. Rente) oder Vermögen decken. Ist absehbar, dass bei künftiger Pflegebedürftigkeit die Mittel nicht ausreichen werden, kann der Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung eine Option sein. Für Immobilienbesitzer gibt es zudem die Möglichkeit, durch den Immobilienverkauf die Kosten zu decken oder eine Leibrente abzuschließen: Dabei wird der Verkaufserlös bis zum Lebensende in Form einer monatlichen Rente ausgezahlt, gleichzeitig können die Rentenempfänger in ihrer Immobilie wohnen bleiben, und zwar ebenfalls bis zum Lebensende.

In der gesetzlichen Pflegeversicherung ist jeder versichert, der Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist. Darunter fallen

• Angestellte,
• Studenten,
• Rentner und
• freiwillig gesetzlich Versicherte.

In der Regel müssen alle Arbeitnehmer, Arbeitslosen und Rentner, deren Einkommen unterhalb einer Pflichtversicherungsgrenze liegt, bei einer gesetzlichen Pflegekasse versichert sein. Die Pflichtversicherungsgrenze wird jährlich neu festgelegt: 2022 liegt sie unverändert zum Vorjahr bei 64.350 Euro brutto im Jahr bzw. 5.362,50 Euro brutto im Monat, inklusive Urlaubs- und Weihnachtsgeld. Wer also mehr als 64.350 Euro brutto verdient, hat die Möglichkeit, in eine private Pflegeversicherung und in eine private Krankenversicherung zu wechseln.

Der Beitragssatz von Angestellten mit Kindern beträgt monatlich maximal 138,39 Euro. Da die Beiträge zur Pflegeversicherung paritätisch erhoben werden, d.h. Arbeitgeber und Arbeitnehmer teilen sich die monatliche Prämie, kommen auf Arbeitnehmer monatlich 69,19 Euro zu. Der Beitragssatz von kinderlosen Arbeitnehmern liegt bei maximal 149,74 Euro pro Monat, durch den Anteil des Arbeitgebers liegt der monatlich zu zahlende Satz bei 74,87 Euro. Rentner oder freiwillig Versicherter zahlen ebenso maximal 138,39 Euro pro Monat für die Pflegeversicherung.

Wer privat krankenversichert ist, ist in der Regel auch bei der jeweils angeschlossenen privaten Pflegeversicherung versichert. Wer jedoch gerade erst eine private Krankenversicherung abgeschlossen hat, kann innerhalb von 6 Monaten wählen, ob er einen Vertrag mit dem gleichen Versicherer für den Pflegefall abschließt oder aber einen anderen, mit möglicherweise besseren Tarifen wählt.

Arbeitnehmer mit einem Jahreseinkommen oberhalb der Pflichtversicherungsgrenze (2019: 60.750 Euro), Selbstständige, Freiberufler und Beamte können Mitglied einer privaten Pflegeversicherung werden. Allerdings ist hier die Prämienstaffelung anders, denn nicht das Einkommen zählt, sondern Alter und Gesundheitszustand des privat Versicherten zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Der Gesetzgeber sieht auch hier Höchstbeträge vor: Privat Versicherte zahlen monatlich für die Pflegeversicherung nur maximal 3,05 Prozent vom Bruttolohn. Sind die privatversicherten Arbeitnehmer oder Beihilfeberechtigte wie Beamte, zahlt der Arbeitgeber ebenfalls die Hälfte der monatlichen Prämie, Selbstständige und Freiberufler müssen die monatlichen Beiträge alleine tragen.

Die Leistungen der Pflegeversicherung stehen grundsätzlich allen Versicherten zu, die einen der fünf anerkannten Pflegegrade nach § 14 SGB XI haben, allerdings sind die Leistungen immer vom Pflegegrad abhängig. Außerdem maßgeblich ist, welche Form der Pflege einer Person zuteilwird: ob ambulante Pflege zu Hause oder stationär in einem Pflegeheim. Denn der Gesetzgeber subventioniert die Pflege im häuslichen Umfeld stärker als die stationäre Pflege. Letzteres belastet das soziale Sicherungssystem finanziell sehr viel stärker. Im Jargon der Pflegeversicherung heißt es deshalb: „ambulant vor stationär“. 

Übrigens: Die häusliche Pflege können Immobilienbesitzer auch mithilfe eines Hausverkaufs auf Rentenbasis finanzieren: Sie verkaufen die Immobilie und erhalten dafür eine monatliche Rente und behalten ein Wohnrecht, und zwar beides bis ans Lebensende.

• Pflegesachleistung: Ein ambulanter Pflegedienst erbringt Pflegesachleistungen für einen Pflegebedürftigen, der Zuhause gepflegt wird.

• Pflegegeld: Der Pflegebedürftige erhält Pflegegeld, damit ein Verwandter, Bekannter oder eine andere private Pflegeperson seine Pflege übernimmt. Die Höhe ist abhängig vom Pflegegrad. Pflegesachleistung und Pflegegeld können miteinander kombiniert werden.

• Entlastungsbetrag: Alle Pflegebedürftigen, die zu Hause gepflegt werden, haben monatlich Anspruch auf einen sog. Entlastungsbetrag von 125 Euro, und zwar unabhängig vom Pflegegrad. Damit können sie etwa Haushaltshilfen oder andere Alltagsbegleiter bezahlen oder aber Nacht- und Tagespflege oder Kurzzeitpflege mitfinanzieren.

• Kurzzeitpflege: Wenn ambulant gepflegte Pflegebedürftige für begrenzte Zeit einer umfänglicheren Pflege in einer stationären Einrichtung bedürfen, z. B. nach einem Krankenhausaufenthalt, unterstützen Pflegekassen diese Kurzzeitpflege bis zu 56 Tage im Jahr mit max. 1.774 Euro.

• Verhinderungspflege: Fällt die private Pflegeperson wegen Krankheit oder Urlaub aus, finanziert die Pflegekasse eine Ersatzpflege und ein professioneller Pflegedienst springt ein. Die Pflegekasse bezuschusst die Verhinderungspflege für maximal 42 Tage im Jahr mit max. 1.612 Euro.

• Tages- und Nachtpflege: Für den Besuch einer Einrichtung der Nacht- und/oder Tagespflege stellt die Pflegekasse Leistungen zur Verfügung, deren Höhe sich am Pflegegrad bemisst.

• Wohngruppenzuschlag: Einen Anspruch darauf hat, wer (mit mindestens einem weiteren Pflegebedürftigen) in einer ambulant betreuten Wohngruppe („Senioren-WG“ bzw. Pflege-WG) lebt.

• Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: Bis zu 4.000 Euro pro wohnumfeldverbessernde Maßnahme könne Pflegebedürftigen unabhängig vom Pflegegrad z.B. für den Einbau eines Treppenlifts oder den Umbau für ein barrierefreies Bad erhalten.

• Anschubfinanzierung für Wohngruppen-Gründung: Bis zu 2.500 Euro erhalten Pflegebedürftige je Antragsteller (max. 10.000 Euro pro Wohngruppe), die sich an der Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe beteiligen.

• Pflegehilfsmittel: 40 Euro pro Monat stehen monatlich für den Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel (z. B. Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen) zur Verfügung.

• Pflegekurse: Für pflegende Angehörige sind diese kostenfrei und dienen der pflegerischen Schulung. Sie werden u.a. von Pflegekassen oder Pflegediensten angeboten.

• Beratungsbesuche: Ambulant betreute Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2-5 haben Anspruch auf kostenlose Beratungstermine durch geschulte Pflegekräfte, die sie z.B. hinsichtlich einer Optimierung der Pflege oder des Wohnraums etc. beraten.

Für pflegebedingte Aufwendungen bei Unterbringung in einem Pflegeheim stellt die Pflegekasse Leistungen zur Verfügung, die vom jeweiligen Pflegegrad abhängig sind. Bei Pflegegrad 1 gibt es keine Leistungen für die stationäre Pflege.
Der Begriff „Pflegebedingte Aufwendungen“ macht es deutlich: Die gesamten Kosten für eine stationäre Unterbringung lassen sich durch die Leistungen der Pflegeversicherung nicht decken. Die Kosten für

• den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) für pflegerische Leistungen
• Unterkunft und Verpflegung sowie
• Investitionskosten der Einrichtung

müssen Versicherte selbst tragen. Der EEE meint die Differenz zwischen dem Zuschuss der Pflegeversicherung und den realen Pflegekosten in einer Einrichtung. Ausnahmen: Sie haben eine Pflegezusatzversicherung abgeschlossen, sie sind Bezieher von Sozialleistungen oder die Kinder tragen in Form des Elternunterhalts zu ihrer Unterbringung bei.

Eine Übersicht über die Leistungen (bzw. über die Höhe des Leistungsbetrages) je Pflegegrad:

Eine Pflegebedürftigkeit tritt häufig plötzlich ein, stellt sich manchmal sogar während eines Krankenhausaufenthaltes heraus. Jetzt muss es schnell gehen – und das tut es im Regelfall auch:

• Im Krankenhaus: Angehörige und Betroffene können den Krankenhaussozialdienst benachrichtigen. Dort wird man sich um alles Weitere kümmern.

• Zuhause: Angehörige oder Betroffene sollten schnellstmöglich die Pflegekasse anrufen und um eine Begutachtung durch den MDK (bei gesetzlich Versicherten) bzw. MEDICPROOF (bei privat Versicherten) bitten.

• Sie können auch formlos per Brief um eine Begutachtung bitten. Achtung: Diesen Antrag darf nur der Versicherte bzw. eine bevollmächtigte Person (z. B. durch eine Vorsorgevollmacht) stellen.

• Der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht bereits ab dem Zeitpunkt dieser Antragstellung – sofern sich eine Pflegebedürftigkeit herausstellt.